BANDUNG — Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan, Murti Utami Andyanto mengatakan ada 4 modus lain diduga dilakukan dalam fraud klaim BPJS Kesehatan. Modus pertama yakni self referrals, yakni klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke rumah sakit tertentu. Hal itu, atau ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas.
Kedua adalah upcoding, yakni mengubah kode diagnosis/prosedur, sehingga tarif lebih tinggi dari seharusnya. Ketiga repeat billing atau klaim diulang pada kasus yang sama.
Keempat yakni fragmentation, yakni pemecahan paket pelayanan dalam episode yang sama. Hal itu, untuk memperoleh nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien.
Kemenkes akan memberikan sanksi kepada rumah sakit dan dokter terbukti terlibat dalam fraud klaim ke BPJS Kesehatan. Untuk rumah sakit, Kemenkes menyampaikan bisa mencabut izin lembaga itu. Sedangkan untuk dokter, Kemenkes bisa mencabut izin praktek mereka.
“Ya, kami sudah dapat datanya dari BPJS, tetapi kami perlu verifikasi ulang,” tandas dia.
Kondisi Keuangan BPJS Kesehatan
Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti kini lebih optimistis bahwa uang yang hilang akibat manipulasi diagnosis. Hal itu, untuk mendongkrak jumlah tagihan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan phantom billing atau tagihan palsu itu akan kembali.
“Jadi kerugian itu harus dikembalikan oleh katakanlah fasilitas pelayanan kesehatannya, begitu,” ucap Ghufron dalam program Power Lunch, CNBC Indonesia, pada Jumat (26/07/2024).
Ghufron menjelaskan, jika uang tak kembali maka tentu Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PKJKN). Tentunya, yang beranggotakan Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan BPJS Kesehatan akan mengambil tindakan.
“Ya, semoga kemungkinan besar sih dikembalikan. Jika tidak, tentu sesuai dengan tugas dan wawenang masing-masing dari tim tergabung di dalam PKJKN tadi. Tentu, akan menindaklanjuti hingga ke ranah hukum begitu. Sekarang ini tentu KPK juga turun ya,” imbuh Ghufron.
Meski BPJS Kesehatan tengah tertimpa permasalahan, dia memastikan kepada rumah sakit lainnya. Tentunya, yang tak terlibat tindakan kecurangan atau fraud bahwa kondisi keuangan BPJS Kesehatan masih sehat. Hal itu, untuk membayarkan berbagai tagihan klaim-kalim lainnya.
“Kami tentunya, tak kesulitan membayar rumah sakit ya. Untuk tahun kemarin saja, dulu waktu kami masuk kan masih defisit. Sekarang sudah tidak, lebuh sehat. Pada 2021 akhir telah positif, 2022 positif, 2023 ya kita masih tetap membayar dengan lancar. Kemudian 2024 dan termasuk ya nanti kami jamin itu tak perlu kekhawatir, tak bisa membayar,” pungkas Ghufron. <Anto/geobdg>
