BANDUNG — Tak kurang dari 3 (tiga) Rumah Sakit (RS) diduga melaksanakan klaim bodong terhadap Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Kini, modusnya telah terungkap sebelum BPJS Kesehatan menderita kerugian puluhan miliar.
Terbongkarnya dugaan fraud tersebut, bermula ketika Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) bersama Kementerian Kesehatan. Kemudian Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), dan BPJS Kesehatan membentuk tim bersama. Hal itu, untuk mengaudit klaim di sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Tim melaksanakan audit di sejumlah rumah sakit, dan menemukan sebagian di antaranya melaksanakan dugaan fraud. Hal ini ada sejumlah fakta mengenai yang mengejutkan itu yakni,
Diusut Sejak 2017
KPK dan lembaga lainnya berangkat ke Amerika Serikat, pada 2017 untuk belajar mengenai penanganan fraud Obama Care. Obama care ini yakni layanan kesehatan nasional AS yang digagas Presiden Barrack Obama pada 2010.
Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala mengungkapkan rombongan berdiskusi dengan FBI mengenai penanganan fraud dalam sistem kesehatan tersebut.
“Ternyata FBI menyampaikan bahwa 3-10% klaim itu pasti ada fraud-nya dan mereka keras. Kalau ada fraud dibawa ke ranah pidana,” ungkap Pahala dilansir, Jumat, (26/7/2024).
Dari obrolan itu, tim menduga ada potensi fraud serupa terjadi pada sistem jaminan kesehatan di Indonesia. Hal itu, kemudian investigasi pun dimulai.
Temuan di 6 RS
KPK dan tim melaksanakan audit atas permintaan klaim di 6 rumah sakit. Hasilnya, tiga rumah sakit diduga melaksanakan fraud dengan modus manipulasi diagnosis. Dimodus manipulasi diagnosis itu, pihak rumah sakit menambah jumlah terapi atau jenis perawatan pasien. Sehingga harga tagihan menjadi lebih mahal. Contohnya ada pasien yang menjalani operasi katarak pada satu matanya, tapi diklaim ada 2 mata yang dioperasi.
Sedangkan, di 3 rumah sakit lainnya tim menemukan modus phantom billing. Dimodus ini pihak rumah sakit merekayasa seolah ada pasien BPJS mereka rawat. Padahal, pasien itu tak pernah menerima perawatan dan pemeriksaan. Nama mereka hanya dicatut.
Dua rumah sakit yang diduga melaksanakan phantom billing berlokasi di Sumatera Utara dan satu di Jawa Tengah. Ketiga rumah sakit swasta itu diduga melakukan tagihan bodong dengan jumlah Rp 34 miliar.
Bakti Sosial
Tim menduga modus fraud phantom billing ini dilakukan secara sistematis. Pihak rumah sakit diduga mengumpulkan data pasien yang akan mereka catut namanya melalui bakti sosial.
“Mereka mengumpulkan dokumen pasien seperti KTP, KK, kartu BPJS melalui bakti sosial kerja sama dengan kepala desa. Canggih kan?” ucap Pahala.
Selain menyiapkan dokumen pasien fiktif, Pahala menuturkan pihak rumah sakit juga menyiapkan surat eligibilitas peserta. Tentunya, lengkap dengan tanda tangan dokter pula. Padahal, kata dia, dokter yang meneken surat itu sudah tak bekerja pada rumah sakit dimaksud.
“Ya. jadi ini memang suatu komplotan bener,” tutur dia.
Aktor Luar Biasa
Dugaan fraud ini diduga melibatkan banyak pihak. Beberapa aktor diduga terlibat adalah dokter hingga direktur utama dan pemilik rumah sakit.
“Kenapa klaim fiktif ini jadi concern kami, karena tak mungkin satu orang yang menjalankan. Tidak mungkin dokternya saja yang menjalankan. Ya, kami temukan sepemilik-pemiliknya, dirut-dirutnya,” papar Pahala.
Pahala menjelaskan di rumah sakit diduga melaksanakan fraud. Maka KPK bahkan menemukan ada dirut dianggap ‘berprestasi’ melakukan tagihan fiktif. Hal itu, kata dia, dirut itu dipindahkan ke rumah sakit lainnya untuk melakukan praktik yang sama.
“Ya, ada 2 rumah sakit agak kecil ini, dirutnya ini sukses melakukan tagihan fiktif dan dipindahkan. ‘Wah hebat berarti, pindahin ke sini lagi, bikin duit lagi’ begitu kira-kira (anggapannya),” jelas Pahala.
Ancaman Pidana
KPK sudah memutuskan untuk membawa kasus dugaan fraud di 3 rumah sakit yang melakukan phantom billing ke ranah pidana. Hal itu, dilakukan supaya menimbulkan efek jera bagi rumah sakit yang lain.
“Pimpinan memutuskan untuk 3 kasus ini agar bisa dibawa ke penindakan,” tukas dia.
Selain itu, KPK memberikan waktu 6 bulan bagi semua rumah sakit yang merasa melakukan tindakan dugaan fraud itu. Hal itu, untuk mengaku dan mengembalikan uang tersebut ke negara. Bila tidak, maka dapat saja mereka ikut dibawa ke ranah pidana. <Anto/geobdg>
